Vormarsch der „Spaltpilze“

Wird Deutschlands rückständiges Gesundheitswesen von privaten Finanzinvestoren überrollt? Noch ist es nicht ganz so weit. Aber aktuelle Übernahmen im lukrativen fachärztlichen Bereich und bei Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) pushen die Konsolidierung des Marktes und haben nun die kassenärztlichen Vereinigungen aufgeschreckt. Zumal deren jüngste Studie zu dem Thema auch nichts Gutes verheißt.

Von Heiner Sieger

Die Nachricht bestätigte einmal mehr schlimmste Befürchtungen, nämlich die Angst vor Spekulanten im Ärztehaus. Schließlich beobachten die Kassenärztliche Vereinigung Bayern (KVB), aber auch andere Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) schon seit einigen Jahren mit zunehmender Sorge die wachsende Zahl von Praxissitzübernahmen durch Medizinische Versorgungszentren (MVZ), die sich im Eigentum von Finanzinvestoren – meist Private-Equity-Gesellschaften (PEG) – befinden. Entsprechend war es die Top-Warnung in der jüngsten Ausgabe des Mitgliedermagazins „KVB-Forum“, das am 22. April dieses Jahres das belgische Investmenthaus Groupe Bruxelles Lambert (GBL) die Übernahme des europäischen Augenarzt-Netzwerks Sanoptis vom britischen Private-Equity-Investor Telemos Capital vermeldet hatte. Als neue Investorin stellt GBL die gewaltige Summe von bis zu 750 Millionen Euro an Eigenkapital zur Verfügung. Nach eigenen Angaben will GBL im Gesundheitssektor weiterhin wachsen und investierte dafür bereits wenige Tage vor dem Sanoptis-Kauf in die Schweizer Affidea-Gruppe, einen diagnostischen Dienstleister.

Vormarsch der Spaltpilze von Heiner Sieger

Sanoptis hingegen hatte zuvor schon die Auregio-Gruppe mit neun Einrichtungen, die Hauck-Rohrbach-Augenzentren mit 13 Einrichtungen sowie zwei größere Verbünde in der Region Düsseldorf übernommen und weitere Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Kliniken in Schleswig-Holstein. Mittlerweile betreibt das Kliniknetzwerk nach verfügbaren Zahlen mehr als 250 Einrichtungen in Deutschland und der Schweiz und führt jährlich rund 1,3 Millionen konservative und 170.000 augenchirurgische Eingriffe durch.

Schokolade, Sexspielzeug und Augenkliniken

Auch ein Blick auf den Verkäufer von Sanoptis ist interessant: Telemos Capital ist ein Kapitalinvestor mit Schwerpunkt auf privates Beteiligungskapital (Private Equity) und Sitz im vornehmen Londoner Stadtteil Mayfair. Das Unternehmen investiert in europäische Unternehmen mit dem Ziel, ein Portfolio von Mehrheitsbeteiligungen an Unternehmen aufzubauen und strebt nach eigenen Angaben den Einsatz von 50 bis 200 Millionen Euro Eigenkapital pro Investition an. Telemos Capital wurde 2017 von Phillip Jacobs, einem Sproß der gleichnamigen Unternehmerdynastie aus Bremen (Kaffee, Schokolade, Personaldienstleister Adecco) gegründet. Phillip Jacobs ist auch Co-Vorsitzender der familieneigenen Beteiligungsgesellschaft Jacobs Holding AG mit Sitz in Zürich, die 1994 sein Vater Klaus J. Jacobs aufgebaut hat.

Bekannt wurde Telemos Capital der Öffentlichkeit, als es 2018 Mehrheits-Eigentümer der Lovehoney Group wurde, Markführer im Bereich Sexspielzeug. Zu Telemos Capital gehört damit nicht nur der bekannteste Vibrator der Welt, sondern mit Sanoptis bis vor kurzem auch eine der größten Arztpraxisketten in Europa. Sanoptis wurde erst 2018 gegründet und wurde in kürzester Zeit gezielt zum zweitgrößten europäischen Anbieter von augenärztlichen Dienstleistungen ausgebaut.

Zur wachsenden Unruhe bei den KVen tragen aber auch weitere Transaktionen im Bereich der Gesundheits-Dienstleister bei. So verzeichnet allein der aktuelle PwC-Transaktionsmonitor im Gesundheitswesen, Edition 11, Frühjahr 2022, den Kauf von 21 Standorten der Realeyes-Gruppe durch das Zentrum der Gesundheit, einem Portfoliounternehmen der Nord-Holding, die Übernahmen von 30 Standorten von Blikk und Meine Radiologie Holding mit 35 Einrichtungen durch den zum Einflussbereich der schwedischen Wallenberg-Familie gehörenden Investor EQT sowie den Erwerb von Fair Doctors mit 20 Standorten durch Ergon Capital. Und die Beteiligungsgesellschaft Triton Partners, die 15,6 Milliarden Euro investiertes Kapital verwaltet, hat mit dem Kauf der Dr. med. Kielstein Ambulante Medizinische Versorgung GmbH im vergangenen Januar einen weiteren Schritt für den Aufbau der medizinischen Versorgungsgruppe getätigt: Unter der Klinik Schöneberg werden die drei Schwerpunktindikationen Kardiologie, Allgemeinmedizin und Orthopädie gebündelt.

Völlig neue Wachstumsperspektiven für Medizinische Versorgungszentren

„Mit einem Marktanteil in Höhe von 18 Prozent, das sind etwa 45 Milliarden Euro, an den gesamten GKV-Leistungsausgaben und vergleichsweise stabilen Finanzierungstrukturen ist der ambulante Behandlungssektor in Deutschland finanziell überaus attraktiv für internationale Investorgesellschaften. Wenig beachtet wurde vom Gesetzgeber, dass ein MVZ in der Rechtsform einer GmbH völlig neue Wachstumsperspektiven eröffnet, insbesondere für Kapitalinvestoren, wie Hedge-Fonds und Private-Equity-Fonds“, vermutet Professor Dr. rer. pol. Volker Ulrich, Inhaber des Lehrstuhls für Volkswirtschaftslehre III, insbesondere Finanzwissenschaft an der Universität Bayreuth, im „KVB-Forum“ als Treiber hinter den vermehrten Transaktionen.

Insgesamt gehören in Deutschland inzwischen mehr als 500 Augenarztpraxen internationalen Private-Equity-Gesellschaften. Das sind etwa dreimal so viele wie vor drei Jahren. Geschätzt arbeitet mittlerweile etwa ein Fünftel aller ambulant tätigen Augenärzte in Ketten von Finanzinvestoren. Und nicht nur in der Augenheilkunde zeigt sich dieser Trend. Investoren übernehmen auch andere Praxen – etwa von Zahnärzten, Radiologen oder Nierenfachärzten. Um mehr Licht, beziehungsweise Transparenz in diese eher hinter verschlossenen Türen stattfindenden Transaktionen zu bringen, hat die KVB bei der unabhängigen IGES Institut GmbH eine Studie beauftragt. Die Ergebnisse wurden kürzlich veröffentlicht und bestätigten den von der KVB befürchteten Einfluss der Finanzinvestoren.

Das Honorarvolumen liegt demnach in investorengetragenen MVZ gegenüber anderen, von Ärzten geführten MVZ, deutlich höher. Gleichzeitig steigt die Anzahl der investorengetragenen MVZ mit nahezu ungebremster Dynamik. Der Studie zufolge rechnen MVZ in Bayern je Arztgruppenfall im Vergleich zu Einzelpraxen ein um 5,7 Prozent höheres Honorarvolumen ab. Bei MVZ, die in Besitz von Finanzinvestoren sind, sind es 10,4 Prozent mehr. Bei MVZ der Fachrichtungen Augenheilkunde und Gynäkologie sind diese Steigerungen des Honorarvolumens sogar noch höher. Generell spielen MVZ in Bayern eine immer größere Rolle. So wurde im vierten Quartal 2019 fast jeder zehnte Behandlungsfall von einem MVZ erbracht. Besonders dynamisch entwickelte sich die Anzahl der von Investoren betriebenen MVZ. So war bereits jedes zehnte MVZ Ende 2019 im Besitz von Finanzinvestoren.

Für die Studie werteten die IGES-Wissenschaftler Daten von rund 178 Millionen Behandlungsfällen von knapp 12 Millionen Patienten aus den Jahren 2018 und 2019 aus. Die Untersuchung sollte prüfen, ob Unterschiede im Leistungsgeschehen in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und insbesondere in MVZ in Besitz von Private Equity Gesellschaften (PEG-MVZ genannt) im Vergleich zu Einzelpraxen und Berufsausübungspraxen bestehen. Dabei kam auch heraus, dass der Anteil der Ärzte, die in MVZ tätig sind, im Untersuchungszeitraum von 10,7 Prozent auf 12,4 Prozent stieg. Parallel dazu legte der Anteil der MVZ-Behandlungsfälle an allen ambulanten Behandlungsfällen auf 9,2 Prozent zu und der entsprechende Anteil am Honorarvolumen wuchs auf 10,7 Prozent im letzten Quartal 2019.

In Deutschland hat nach vorliegenden Daten die Zahl der MVZ von 2013 mit rund 2000 auf etwa knapp 4000 bis heute stark zugenommen. „In der Gesamtschau stützen die Ergebnisse der Analysen die These einer im Vergleich zu Einzelpraxen stärkeren Ausrichtung von MVZ an ökonomischen Motiven. Dies gilt umso mehr für MVZ im Eigentum von Private-Equity-Gesellschaften, für die gezeigt werden konnte, dass bei gleicher Patientenstruktur, gleichen Vorerkrankungen und gleichen Behandlungsanlässen noch höhere Honorarvolumina abgerechnet werden als in anderen MVZ“, sagt Hans-Dieter Nolting, Studienautor und Geschäftsführer der IGES Institut GmbH und kommt angesichts der Ergebnisse zu dem Fazit: „Das vom Gesetzgeber ursprünglich genannte Ziel, den Zugang von Finanzinvestoren in die ambulante Versorgung wirksam zu begrenzen, wird im Bereich der KVB klar verfehlt.“ Es sei nicht weiter hinnehmbar, „dass die Gelder des solidarischen Gesundheitssystems in die Taschen von Finanzinvestoren abfließen“, kommentiert der Vorsitzende der KV Hamburg, John Afful, diese Entwicklung. Die Politik müsse Maßnahmen ergreifen, um den Ausverkauf der ambulanten Versorgung zu stoppen.

Denn die Zahlen dürften inzwischen sogar noch höher sein: Der PwC-Transaktionsmonitor verzeichnet trotz Covid-19 eine fortgesetzt intensive Transaktionsaktivität im Gesundheitswesen, die insgesamt noch einmal stärker ausgefallen ist als in den Vorjahren. „Insbesondere im niedergelassenen Bereich bewegte sich das Transaktionsgeschehen auf einem sehr hohen Niveau. Finanzinvestoren oder Strategen aus dem Ausland waren auch in 2021 die treibenden Marktteilnehmer und haben weiterhin Plankrankenhäuser oder Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag erworben, um MVZ-Strukturen aufzubauen“, heißt es dort.

„Die hier vorgelegten Analysen des Leistungsgeschehens belegen, dass eine Versorgung durch Ärzte in MVZ bei gleicher soziodemografischer Struktur der Patienten sowie gleichen Behandlungsanlässen und Vorerkrankungen mit höheren Honorarumsätzen als in Einzelpraxen verbunden ist. Dies gilt sowohl bei Betrachtung der abgerechneten Arztgruppenfälle als auch bei Betrachtung der Behandlungskosten von Patienten über einen längeren Zeitraum“, heißt es in der IGES-Studie. Auffällig sei insbesondere die fachinternistische Versorgung sowie die Fachrichtungen Augenheilkunde und Gynäkologie. In einer fachgruppenübergreifenden Betrachtung zeige sich, dass MVZ im Eigentum von Finanzinvestoren in noch deutlicher ausgeprägterem Maße als die Gesamtheit der MVZ höhere Honorarvolumina abrechnen als Einzelpraxen.

„Wer genauer hinschaut, erkennt, dass private Investoren regelrechte Rosinenpickerei betreiben. Sie konzentrieren sich auf Behandlungsmethoden, die besonders lukrativ sind. Die öffentlichen Träger sind dann gezwungen, die Behandlungen anzubieten, die privat kontrollierte Häuser sich schlicht Sparen. Das ist keine faire Arbeitsteilung“, schreibt Frau Professor Marion Kiechle, Ärztin und ehemalige bayerische Wissenschaftsministerin im aktuellen „KVB-Forum“. Sie bringt auch einen weiteren Aspekt ins Spiel: Die meisten Krankenhäuser in kommunaler Trägerschaft seien weiterhin defizitär. „Daher“, so Professor Kiechle, „besteht die latente Gefahr, dass Stadt- oder Kreisräte der Verlockung nachgeben, ihre Krankenhäuser an potente Investoren zu verkaufen. Sehr kritisch wird es, wenn zusätzlich ambulante, von Privat-Equity-Gesellschaften kontrollierte Einrichtungen als Zulieferer für die eigenen Krankenhäuser dienen.“

Professor Dr. mult. Eckhard Nagel, Geschäftsführender Direktor des Instituts für Medizinmanagement und Gesundheitswissenschaften befürchtet gar noch Schlimmeres: „Unser gesamtes Gesundheitswessen wird zum Spekulationsobjekt! Und es stellt sich die Frage, ob die Grundprämisse der solidarischen und subsidiären Gesundheitsversorgung Bestand haben wird. Ich fürchte nein! Dann wird es beim Thema Gesundheit in Zukunft darauf ankommen, was Menschen sich erlauben können. Ich sehe das skeptisch, vor allem auch wegen der mangelnden Transparenz in Bezug auf die Geschäftstätigkeit der Finanzinvestoren.“

Zum Interview mit Professor Dr. mult. Eckhard Nagel

Klare Strategie: Kaufe und Wachse

„Natürlich wollen Finanzinvestoren mit ihrer Investition auch Geld verdienen“, sagt Manfred C. Seibel, Geschäftsführer der Seibel Unternehmensberatung im Gesundheitswesen, die Kunden beim Aufbau von MVZ berät. Eine Renditeerwartung von bis zu 20 Prozent ist laut Marktinsidern üblich. Diese Gewinne erzielen die Investoren zum einen, indem sie Praxen hinzukaufen, sie in einem größeren Konzern zusammenführen und diesen dann einige Jahre später zu einem möglichst hohen Preis an einen anderen Investor weiterverkaufen. „Buy-and-Build“, also „Kaufe-und-Wachse“, nennt sich diese Strategie. Dabei wird zuerst ein erstes Unternehmen gekauft, das im Laufe der Zeit mit weiteren Zukäufen zu einem immer größeren Konzern verschmolzen wird. Dieser Konzern wird durchschnittlich nach rund fünf Jahren wieder verkauft. „Zum anderen“, so Unternehmensberater Seibel, „sind sie auch besser in der Lage, intelligente Abrechnungsmethoden zu erfinden, als das der normale Arzt kann. Die setzen da Spezialisten ran und holen aus dem MVZ das meiste raus.“

Da könne es durchaus dazugehören, dass Ärzte dazu angehalten werden, die eine oder andere Behandlung ökonomisch erfolgreich zu gestalten. „Die Medizin wird aber dadurch nicht schlechter, sie wird nur anders gestaltet“, so Seibel. „Man darf nicht vergessen, die Investoren stellen auch die regionale Versorgung sicher. Ich halte das daher grundsätzlich nicht für schlecht, aber man darf eben auch keine Angst vor Veränderungen haben. Und die MVZ haben die bessere digitale Ausstattung und kennen untereinander die Spezialisten, die sie im Zweifelsfall für eine zweite und dritte Meinung zuschalten können. Das ist doch sehr positiv und zum Wohle des Patienten.“

KVen als „verkrustete Organisationen“

Laut Seibel ist der wachsende Einfluss der Finanzinvestoren in der Gesundheitsversorgung zudem der gesellschaftlichen Entwicklung geschuldet. „Zum Beispiel wollen viele junge Ärzte und Ärztinnen, die von der Klinik kommen, Familie und Beruf unter einen Hut bringen“, sagt er. „Wenn sie eine eigene Praxis übernehmen, wird der administrative Aufwand immer größer. Bei einem MVZ sind sie bei der Betreiber-GmbH angestellt mit einem normalen Angestelltenverhältnis und mehr Freizeit. So ein MVZ ist für die eine ideale Lösung, auch wegen der professionellen räumlichen Unterbringung und der hochmodernen digitalen Ausstattung. Viele Stadt-Ärzte hausen noch in Räumlichkeiten, die sich nicht mehr eignen, auch unter dem Gesichtspunkt der Digitalisierung. Die wollen auch besser untergebracht sein. Zudem schließen immer mehr Kliniken, was vom Gesetzgeber ab er so gewollt ist.

Der Unternehmensberater glaubt nicht, dass die Patientenversorgung zum Spekulationsobjekt wird, wie unter anderem von den Kassenärztlichen Vereinigungen befürchtet. „Die KVen haben doch auch keine besseren Ideen, wie die Marktsituation vor Ort besser geregelt werden soll. Das sind verkrustete Organisationen, die sich auf ihrem Monopol ausruhen, das von den Finanzinvestoren nun bedrängt wird. Aus dieser Position heraus kann man viele schlaue Bemerkungen über neue Wettbewerber anbringen. Ich glaube, die sehen ihre Felle davonschwimmen und haben Angst, dass sie womöglich bald überflüssig werden.“

Komplett anders sieht das Professor Dr. Volker Ulrich, Inhaber des Lehrstuhls für Volkswirtschaftslehre III, insbesondere Finanzwissenschaften an der Universität Bayreuth: „Medizinische Versorgungszentren, die von Kapitalgesellschaften betrieben werden, entwickeln sich zu gesundheitspolitischen Spaltpilzen“, sagt das Mitglied im wissenschaftlichen Beirat der KVB klipp und klar. „Die eigentliche Gefahr dabei besteht aus meiner Sicht darin, dass die medizinischen Entscheidungen mehr und mehr zugunsten einer gewinnbringenden Leistungserbringung einbezogen werden. Überzogene Renditeziele sind kritisch zu sehen, da sie dem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem Ressourcen entziehen.“

Die Gesundheitsministerkonferenz der Länder (GMK) unter Leitung des bayerischen Ressortchefs Klaus Holetschek hatte den Bundesgesetzgeber bereits im November 2021 zu einer stärkeren Regulierung dieses Bereichs aufgefordert. Dazu heißt es im Beschluss, dass die Fachministerinnen und Fachminister aus den Ländern die steigende Zahl der investorengetragenen MVZ mit Blick auf „Monopolstrukturen dieser Träger und die einhergehenden Gefahren für Qualität, Integrität und Sicherstellung für die flächendeckende vertragsärztliche Versorgung mit wachsender Sorge zur Kenntnis nehmen“. Die GMK fordert unter anderem in einem ersten Schritt unmittelbar Regelungen für mehr Transparenz. Die GMK will zudem erreichen, dass es künftig ein gesondertes MVZ-Register als Ausweitung von bestehenden Arztregistern auf Bundes- und Landesebene gibt, um mehr Strukturtransparenz zu schaffen. Ebenso sollen für Patientinnen und Patienten auf dem Praxisschild alsbald Träger und Betreiber des MVZ sichtbar werden.

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